Uønskede hendelser
Åpenhet om uønskede hendelser er en forutsetning for å kunne vurdere den totale kvaliteten på pasientbehandlingen, og gir gode muligheter for læring og forbedring.
Uønskede hendelser registreres i sykehusets avvikssystem og behandles internt i linjen. Hensikten er å bevisstgjøre den enkelte medarbeider på risiko og å utvikle en kultur hvor forebygging og tiltak til forbedring er i fokus.
Hendelser som fører til død eller betydelig skade hvor utfallet er særlig uventet meldes Statens Helsetilsyn (Lov om spesialisthelsetjeneste § 3-3).
Sykehusets skadeutvalg er et underutvalg under kvalitets- og pasientskadeutvalget med representasjon fra sykehusledelse og klinikker. Oppgaven er å behandle de alvorligste hendelsene og hendelser av prinsipiell betydning, samt å utøve kontroll og veiledning knyttet til meldinger internt og eksternt. Hovedmålet er at uønskede hendelser skal brukes som grunnlag for arbeidet med kvalitet og pasientsikkerhet.
De hendelsene som meldes Skadeutvalget, er varierte og kommer fra hele sykehuset.
I alle klinikker er det etablert rutiner der alvorlige hendelser tas opp i leder- og personalmøter – nettopp for å sikre læringsverdien, også på tvers av enheter/klinikker.
I sykehusets kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg gjennomgås saker fra skadeutvalget med særlig vekt på læringsaspektet. Sykehusets ledergruppe, samt representanter fra bydeler, brukerutvalg og pasient- og brukerombudet deltar i utvalget.
Eksempler på enkeltsaker, temasaker og læringsnotat ved Lovisenberg.