Uønskede hendelser - eksempler

Eksempler på enkeltsaker, temasaker og læringsnotat ved Lovisenberg diakonale sykehus.

​2018 - 1 - Melde til Helsetilsynet

Alle norske sykehus er pålagt å melde fra om alvorlige hendelser til Helsetilsynet, både de som har ført til og de som kunne ført til betydelig personskade. I 2018 hadde Lovisenberg Diakonale sykehus i overkant av 20 særlig alvorlige hendelser. Ca. tre fjerdedel av disse var meldt til Helsetilsynet, en fjerdedel var ikke meldt.

Varslingsplikten

Varslingsplikten omfatter dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko. Når LDS vurdere om en sak skal meldes legges det vekt på om hendelsen kan skyldes feil, forsømmelser eller uhell på system - og eller individnivå.  Er det uklart hva som har skjedd og er skaden kompleks med flere involverte helsepersonell meldes den også.

Hvordan følges varsler opp?

Helsetilsynet innhenter informasjon om hva som skjedde, vurderer saken ift helselovgivningen, kartlegger hvordan pasient og pårørende har blitt ivaretatt og hvordan sykehuset har fulgt opp hendelsen. Målet er å stimulere til læring i tjenesten og dermed bidra til å redusere risikoen for at samme uønskede hendelse skal skje igjen.

Læring

LDS gjennomfører jevnlig tiltak for å øke bevisstheten omkring avvikshåndteringen ved sykehuset, inkludert meldeplikten til Helsetilsynet.

Fant du det du lette etter?