Uønskede hendelser - eksempler

2019 – 1 – Meldt til Helsetilsynet i 2019

I 2019 meldte Lovisenberg Diakonale Sykehus (LDS) 18 saker til helsetilsynet i henhold til spesialisthelsetjenesteloven § 3-3-a. Varslingsplikten omfatter dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko eller ved at pasient eller bruker skader en annen.

Hvordan følges disse sakene opp internt?

Helsetilsynet innhenter informasjon om hendelsen (jf. 2018-1). Noen ganger avslutter helsetilsynet saken og orienterer fylkesmannen, andre ganger ber de fylkesmannen vurdere om saken skal følges opp og evt. hvordan. Parallelt behandles hendelsen i LDS sitt saksbehandlingssystem (ePhorte) og sykehusets eget meldesystem for uønskede hendelser:

• Nivå 1: melder skriver avvik og sender det til nærmeste leder
• Nivå 2: nærmeste leder behandler avviket og legger ved referat fra gjennomgang i avdeling, inkludert hvordan pårørende og pasient (hvis mulig) er involvert i oppfølging av saken. Leder sender sin vurdering til klinikkleder. Det vurderes om det er behov for en hendelsesanalyse.
• Nivå 3: klinikkleder skriver sine vurderinger og behandler den i eget skadeutvalg og sender saken videre til sentralt skadeutvalget.
• Nivå 4. Skadeutvalget kontrollerer, ber om oppklaringer og sender ved behov videre til andre instanser. Anser skadeutvalget at saken har læringsverdi ut over i sykehuset ber de om å få saken fremlagt for sykehusets pasient- og kvalitetsutvalg.