X-bundet hypofosfatemi (XLH)

Les om XLH for pasienter​

Symptomer og funn ved diagnosen kan være veksthemming og kortvoksthet, hjulbenthet, redusert motorikk og rakitt (deformering av knoklene). Benet kan være svakere enn normalt. Smerter i ben, ledd og muskler er vanlig. Diagnosen er kjent under ulike navn, blant annet X-bundet hypofosfatemisk rakitt eller X-bundet vitamin D-resistent rakitt.

XLH skyldes forandringer i PHEX-genet. Dette påvirker først og fremst fosfatnivået i blodet ved at nyrene skiller ut fosfat via urin i større grad enn normalt. Det er også mindre aktivt vitamin D i blodet. Resultatet er lave nivåer med fosfater og andre mineraler som er nødvendig for kroppens harde vev. Omtrent en per 20 000 personer har XLH. XLH nedarves via X-kromosomet, og det er like vanlig hos kvinner som hos menn. Arvegangen beskrives som X-bundet dominant. Dette betyr at jentebarn kan arve det fra mor og far, menn kan ikke arve det fra far, men kan arve det fra mor. Opp til 30 prosent av XLH-tilfellene er nye genmutasjoner som ikke er nedarvet.

Opptil fire av fem med XLH har munnhulesymptomer og funn som følge av diagnosen. De mest merkbare er abscesser (betennelsesbyller) i og rundt tenner, uten at det er hull i disse. Andre utfordringer kan være marginal periodontitt (tannløsningssykdom) og svakere tannemalje. Tannhelsepersonell er viktige i behandlingen og oppfølgingen av pasienter med XLH. De kan også ha en viktig rolle i diagnostiseringen. Dette gjelder spesielt i milde tilfeller. 

Denne diagnosebeskrivelsen fokuserer på typiske funn knyttet til ansikt og munnhule. Les mer om XLH generelt på nettsiden til TRS kompetansesenter for sjeldne diagnoser ved Sunnaas sykehus.

Les mer om XLH generelt på den europeiske portalen for sjeldne diagnoser under ORPHAkode 89936​. 

Hva kjennetegner X-bundet hypofosfatemi (XLH) i kjevene og munnhulen?

Utfordringer knyttet til munnhelse ved XLH varierer. Omtrent en fem​tedel har ingen tannproblemer. Menn berøres noe mer enn kvinner av tannsykdom ved XLH. Dette kan ha årsak i at kvinner har to X-kromosom hvorav vanligvis bare det ene har sykdomsgivende mutasjon, mens menn bare har én kopi av genet som forårsaker XLH. Det er spesielt antall rotbehandlinger man må gjennomgå som påvirker livskvaliteten for personer med XLH negativt. Jo flere rotbehandlinger en person med XLH har, desto større negativ innvirkning.

XLH krever ofte tett oppfølging av tannhelsepersonell med innkallinger opptil hver tredje måned og forebyggende tiltak eller tidlig intervensjon er ofte nødvendig. På grunn av den tannhelsemessige belastningen XLH kan føre til, er det spesielt viktig å utvikle et godt og langvarig samarbeid mellom de som er berørt av diagnosen og tannhelsepersonell.

Dentin og pulpa ved XLH

Dentinet er det vevet som utgjør den største delen av tennene våre. Det er vanligvis et ganske hardt vev som består av 70 prosent mineraler. Redusert fosfat i blodets serum er sannsynligvis hovedårsaken til dårligere mineralisering av dentinet. Nyere forskning antyder at proteinet Osteopontin også kan ha en viktig rolle i at dentin ikke mineraliseres ordentlig ved XLH. Man vet at enzymet PHEX-genet koder for, degraderer osteopontin. Uvanlig store mengder osteopontin er identifisert i tenner hos personer med XLH sammenlignet med normalt utviklede tenner. Det er spesielt det indre dentinet, mot tannens pulpa som er svakere. Her er dentinet typisk ustrukturert med til dels store hulrom. Dette fører til en dårligere beskyttelse mot påvirkninger og bakterier. Pulparommet i tannen er ofte større enn normalt med lange pulpahorn som kan strekke seg helt til emalje-dentingrensen.

Tannabscesser

Munnhulesymptomet som i størst grad er rapportert ved XLH er abscesser (tannbyller) i og rundt tenner uten karies (hull). Disse forekommer både i det primære og permanente tannsettet og kan variere mye i antall. Enkelte får ingen eller noen få abscesser i livet. Andre får flere titalls abscesser før de er fylt 18 år. Begrensede data antyder at barn og unge har flest abscesser som utgår fra fortenner, mens for voksne er det vanligst med abscesser som utgår fra molarer (bakre jeksler), premolarer (kinntenner/fremre jeksler) berøres mest hos eldre pasienter.

Årsaken til tannabscessene

Emaljen preges ofte av bruddlinjer som fører til en økt risiko for frakturer og eksponering av pulpa via det svake dentinet og store pulpa. Bruddlinjene oppstår trolig på grunn av svakere dentin under emaljen. Emaljen overfører kreftene ved tygging til det porøse dentinet. Tannabscesser er korrelert med økt alder, noe som tilsier at tanngnissing og attrisjon kan være en faktor. Har man opplevd en eller flere abscesser tidlig i livet er det sannsynlig at det vil komme flere senere. Dersom diagnostisering og medisinsk behandling iverksettes tidlig, før dentinet i de permanente tennene mineraliseres, kan tannproblematikken gjennom livet reduseres betydelig.

I tenner som er normalt utviklet, er tannemaljen intakt. Dentinet beskytter pulpa mot påvirkninger og bakterier. Pulpa har en begrenset dimensjon inne i dentinet. Ved XLH er pulpa forstørret, med lange pulpahorn som strekker seg til emalje-dentingrensen. Dentinet er preget av uregelmessigheter og hulrom. Bruddlinjer i emaljen er også vanlig. Disse trekkene øker faren for bakterieinfiltrasjon i tennene og abscessutvikling ved rotspissen av tannen. Illustratør: Malin Bernas-Theisen.

Marginal periodontitt

Rotsementen er et tynt, men viktig lag på tannrotens utside. Fra rotsementen utgår det mange små fibre som forankrer tannen i ben og gingiva (tannkjøtt). Ved XLH er rotsementen dårligere mineralisert og hypoplastisk. Dette medfører økt risiko for at festet bryter ned ved bakterieinfiltrasjon langs rotoverflaten. Man har i studier sett at personer med XLH har opptil ti ganger økt risiko for marginal periodontitt i forhold til normalbefolkningen. Diagnosen kan gå udiagnostisert på grunn av friske gingivale forhold (friskt tannkjøtt), noe som vanligvis ikke er tilfelle ved marginal periodontitt.

Emaljehypoplasier

Hos noen med XLH ses tynnere emalje, groper og furer i tennenes emalje (ytre lag) i for- og hjørnetennene i tillegg til første molar, eventuelt andre tenner. 

Karies (hull i tennene)

Med bakgrunn i publisert vitenskapelig litteratur er det ikke grunnlag for å si at XLH øker risikoen for karies, selv om dette er rapportert i enkeltartikler.​

Bittutvikling

Forsinket tannfrembrudd og uvanlig frembruddsrekkefølge er et mulig symptom på diagnosen, men det finnes få studier om dette. Forstyrrelser i tannfrembrudd kan føre til at tenner ikke bryter frem optimalt i forhold til kjevenes vekst og kan derved føre til bittfeil. Den kraniofaciale tilstanden kraniosynostose (for tidlig sammenvoksing av ulike kranieplater) er observert hos enkelte. Dette vil også kunne påvirke bittet. Andre funn som er rapportert er tilbakeliggende overkjeve og retinerte hjørnetenner. De fleste med XLH gjennomgår kjeveortopedisk behandling (tannregulering).

Hodeform

Typiske trekk er fremtredende panne, kraniosynostose og chiariforandringer (lillehjernen presses ned mot ryggmargen). Chiariforandringer kan føre til svimmelhet og hodeverk.

Hvordan medisinering påvirker munn- og tannhelse

Tradisjonelt har XLH vært behandlet med hyppige tilskudd med kalsitriol (aktiv form av vitamin D) og fosfater. Medisinering påbegynt i barne- og voksenalder ser ut til å redusere problemene i de permanente tennene noe, spesielt om man er blitt behandlet over lengre tid. De primære tennene mineraliseres i fosteret og derfor er det ikke sannsynlig å fullstendig kunne forebygge disse ved medisinering som starter i barneårene. Likevel, jo større del av barndommen personer med XLH får fosfat og kalsitrioltilskudd, jo lavere antall abscesser opplever de.

En studie fra 2015 i USA fant at tre av fire voksne med XLH som ikke hadde mottatt behandling med fosfat og kalsitriol i voksenlivet, hadde alvorlig grad av tannsykdom. Det vil si at de hadde opplevd fem eller flere abscesser. For voksne som hadde mottatt behandling i hele sitt voksenliv, var andelen som hadde alvorlig grad av tannsykdom 47 prosent.

Burosumab – en ny medisin i behandlingen av XLH

Den nye medisinen burosumab (markedsført som «Crysvita») kan ha positive effekter med tanke på tannrelaterte abscesser. Det er gjort få studier og de som er gjort, har kommet frem til sprikende resultater ved sammenligning med konvensjonell terapi med fosfat og kalsitriol. Det ser ut til å bli noe færre abscesser ved bruk av burosumab, spesielt for yngre jenter. Tallgrunnlaget og lengden på studiene er imidlertid for begrensede til at man kan trekke endelige konklusjoner. I Norge gis burosumab kun til barn foreløpig.

Hva slags tiltak og hvilken type tannbehandling kan være aktuelt?

Tidlig vurdering, helst når første tann bryter frem, er en fordel. Deretter bør man vurdere tett oppfølging med kontroller hver sjette måned. I noen tilfeller eller perioder, vil hyppigere intervaller være aktuelt. Panoramarøntgen (kjeverøntgen) bør tas ved fem års alder. Røntgenbilder bør generelt tas jevnlig og noe hyppigere enn hos andre, men alltid baserte på kliniske vurderinger og etter prinsippet om å utsette pasienten for så lite stråling som mulig. Dette anbefales for å identifisere mulige tilstander og igangsette nødvendig behandling så tidlig som mulig. Behandlingsbehovet øker med alderen. Jo tidligere diagnostisering og behandling kan iverksettes, jo mindre plager vil pasienten ha gjennom livet.

Henvisning ved tannfunn som kan samsvare med XLH

I tilfeller hvor det er symptomer og funn i munnhulen som samsvarer med XLH, kan man be fastlegen rekvirere blodprøver for å måle serum fosfatnivå. Det er i disse tilfellene viktig at fosfatnivåene vurderes mot hva som er normalt for pasientens alder. Barn og unge har høyere referanseverdier enn voksne.

Medisinering reduserer tannproblemene

Medisinering med enten fosfat og kalsitriol eller burosumab, bør iverksettes så tidlig som mulig etter diagnostisering. Ved planlagt oralkirurgisk eller kjeveortopedisk behandling hvor voksne personer ikke gjennomgår medisinering, bør man vurdere å gjenoppta denne ved oral kirurgi, kjeveortopedi og behandling av marginal periodontitt.

Fissurforsegling og andre forebyggende behandlinger

Fissurforsegling av molarer anbefales for alle pasienter med XLH, ikke bare for de som har økt kariesaktivitet. Fissurforsegling kan gjerne foretas kort tid etter at tennene bryter frem, og bør dekke hele tannkronen. Det er anbefalt å bruke en lavviskøs resin (tyntflytende plastmateriale). Den samme behandlingen kan være aktuell for å fylle igjen små emaljehypoplasier (groper i emaljen). Andre behandlinger som er ment å beskytte tennene feks. komposittdekke, polykarbonat- eller stålkroner, er andre alternativer. Er det nødvendig med preparering, skal man være oppmerksom på økt risiko for pulpanekrose, på grunn av det svake dentinet. Det bør derfor vurderes om fordelene veier opp for denne risikoen.

Bittskinne

For enkelte vil en stabiliseringsskinne (bittskinne) i hard plast tilpasset tennene i overkjeven, være en god måte å beskytte tennene om natten fra gnissing. Tanngnissing belaster tennene unødvendig og kan blant annet føre til sprekkdannelser i tennene. Dette er spesielt aktuelt når tannfunn som store pulpahorn er tydelige og man har andre tegn på tanngnissing som ømme tyggemuskler.

Rotbehandling (Rotfylling)

Personer med XLH har ofte behov for rotbehandling på grunn av apikal abscess eller periodontitt rundt tenner, ofte uten noen kliniske tegn på hull i tennene. I enkelte tilfeller kan en partiell eller fullstendig pulpotomi være aktuell for å forebygge abscessutvikling. I andre tilfeller vil en fullstendig nekrosebehandling være nødvendig. Ved XLH er det økt risiko for reinfeksjon etter rotbehandling på grunn av dysplastisk dentin og sprekker i emaljen, særlig når det også er gingival retraksjon eller attrisjon og eksponering av rotoverflaten. Prognosen ved rotbehandlinger vil derfor være mer usikker. Kravene til aseptikk vil nødvendigvis være enda viktigere å følge ved rotbehandling. Koronale restaureringer etter rotbehandling kan være utfordrende på grunn av tynne dentinvegger som frakturerer lett. Rotkanalstifter anbefales vanligvis ikke. Behandleren bør gjøre sitt ytterste for å bevare mest mulig frisk emalje og dentin ved behandlingen.

Ekstraksjoner

Da​ dentinet kan være svært porøst og skjørt er det risiko for frakturer ved tannekstraksjoner. Dette bør tas med i vurderingene før en eventuell ekstraksjon. I mange tilfeller er det fornuftig å henvise til en spesialist i oral kirurgi og medisin.

Implantatbehandling

Flere tilfeller av implantatbehandlinger er beskrevet som enkeltkasuistikker - de fleste med relativt korte observasjonstider. Graden av komplikasjoner har variert svært mye. Eventuelle risikofaktorer bør derfor evalueres nøye før eventuell implantatbehandling. Støttende tiltak, som guided tissue regeneration har vært brukt ved innsetting av implantatfiksturer hos personer med XLH, med gode resultater. Personer med XLH som ikke gjennomgår medisinsk behandling vil ha usikker prognose ved innsetting av implantatfiksturer. Innsetting av implantatfiksturer bør gjøres i samråd med behandlede lege for å optimalisere medisineringen i forhold til behandlingen. Der voksne med XLH som ikke har pågående medisinering kan man i samråd med behandlede lege vurdere oppstart tre måneder før eventuell implantatkirurgisk inngrep og at man fortsetter medisineringen tre til seks måneder etter inngrepet. Implantatbehandling bør utføres av spesialist i oral kirurgi og medisin eller periodonti.

Kjeveortopedi (tannregulering)

Kjeveortopedisk behandling har vært utført med gode resultater hos flere. Behandlingen påvirker både periodontiet og benet som er mindre sterkt ved XLH. Behandlingen bør derfor gjøres i samråd med behandlende lege slik at den medisinske behandlingen er optimalisert, når den kjeveortopediske behandlingen pågår.

Henvisning og konsultasjon

Pasienter med mistenkt eller påvist XLH kan henvises til TAKO-senteret. Etter vurdering av henvisningen innkalles pasienten til en konsultasjon. Spesielt kompliserte problemstillinger legges frem for tverrfaglig diskusjon med tannleger, tannlegespesialister og spesialister i oralmotorikk. TAKO-senteret vil i de tilfellene hvor det er nødvendig ta røntgenundersøkelser. TAKO-senteret tilstreber samarbeid med lokale helsetjenester om utredning, behandling og videre oppfølging. Behandling skal i så stor grad som mulig skje lokalt. ​Klikk her for henvisningsskjema til TAKO-senteret.

Hvilke rettigheter har personer med XLH knyttet til tannbehandling? 
Barn og unge har rett til fri tannbehandling i Den offentlige tannhelsetjenesten til og med det året de fyller 18 år. Unge voksne har rett til tannbehandling ved Den offentlige tannhelsetjenestens klinikker fra og med det året de fyller 19 år, til utgangen av det året de fyller 24 år. De betaler 25 prosent av takstene for tannbehandling som Helse- og omsorgsdepartementet har fastsatt. Unge voksne i denne gruppen har i tillegg, rett til stønad fra folketrygden for tannbehandling og betaler 25 prosent av taksten, etter at trygderefusjonen er trukket fra. Les mer i Lov om tannhelsetjenesten.​ Du finner også mer informasjon i Rundskriv til folketrygdloven § 5-6, §5-6 a og §5-25 – Undersøkelse og behandling hos tannlege og tannpleier for sykdom og skade​. 

XLH står på A-listen​ over sjeldne medisinske tilstander (SMT) under navnet hypofosfatemi. Voksne med XLH har rett til stønad til all nødvendig tannbehandling og forebyggende tiltak etter takster fastsatt av Helfo. Takstene til Helfo er generelt lavere enn takstene hos privatpraktiserende tannleger, tannpleiere og tannlegespesialister. Pasienten må derfor vanligvis betale et mellomlegg.

De som har rett til fri tannbehandling i Den offentlige tannhelsetjenesten, har ikke rett til stønad til nødvendig tannbehandling fra Helfo.

Generell informasjon om tilstander i tenner og munnhule som gir rett til refusjon, finner du på den offentlige helseportalen til helsenorge.no. 

Rådene i denne diagnosebeskrivelsen er utarbeidet fra eksisterende litteratur og erfaringer fra behandling av pasienter med tilstanden ved TAKO-senteret. Vi har forsøkt å omtale det som er mest typisk for tilstanden. Selv om vi forsøker å trekke frem positive sider og erfaringer, vil hovedfokus naturlig nok likevel være rettet mot det som er vanskelig eller annerledes enn forventet. Det som fungerer greit blir ikke beskrevet like omfattende. Innen én og samme diagnose kan det være til dels store forskjeller og det som beskrives gjelder ikke nødvendigvis for alle. 

Referanser

Andersen MG, Beck-Nielsen SS, Haubek D, Hintze H, Gjørup H, Poulsen S. Periapical and endodontic status of permanent teethin patients with hypophosphatemic rickets. J Oral Rehabil. 2012;39(2):144-50.

Bacchetta J, Rothenbuhler A, Gueorguieva I, Kamenicky P, Salles J-P, Briot K, et al. X-linked hypophosphatemia and burosumab: Practical clinical points from the French experience. J Spine. 2021;88(5):105208.

Carpenter TO, Whyte MP, Imel EA, Boot AM, Högler W, Linglart A, Padidela R, van’t Hoff W, Mao M, Chen CY, Skrinar A. Burosumab therapy in children with X-linked hypophosphatemia. N Engl J Med. 201;378(21):1987-98.

Boukpessi T, Septier D, Bagga S, Garabedian M, Goldberg M, Chaussain-Miller C. Dentin alteration of deciduous teeth in human hypophosphatemic rickets Calcif Tissue Int. 2006;79:294-300.

Connor JC, Olear EA, Insogna KL, Katz L, Baker S, Kaur R, Simpson CA et al. Conventional therapy in Adults with X-linked hypophosphatemia: Effects on enthesopathy and dental disease. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(10):3625-32.

Gadion M, Hervé A, Herrou J, Rothenbuhler A, Smail‐Faugeron V, Courson F, et al. Burosumab and Dental Abscesses in Children With X‐Linked Hypophosphatemia. JBMR Plus. 2022:e10672.

Gjørup H, Beck‐Nielsen SS, Hald JD, Haubek D. Oral health‐related quality of life in X‐linked hypophosphataemia and osteogenesis imperfecta. J Oral Rehab. 2020;48(2):160–8. 

Haffner D, Emma F, Eastwood DM, Duplan MB, Bacchetta J, Schnabel D, et al. Clinical practice recommendations for the diagnosis and management of X-linked hypophosphataemia. Nature Rev Nephrol [Internet]. 2019;15(7):435–55.

Hanisch M, Bohner L, Sabandal MM, Kleinheinz J & Jung S. Oral symptoms and oral-health related quality of life of individuals with x-linked hypophostasia. Head Face Med. 2019;15(1):8.

Imel EA, Glorieux FH, Whyte MP, Munns CF, Ward LM, Nilsson O, et al. Burosumab versus conventional therapy in children with X-linked hypophosphataemia: a randomised, active-controlled, open-label, phase 3 trial. The Lancet. 2019;393(10189):2416–27.

James M, Roudsari RV. Prosthetic rehabilitation of a patient with X-linked hypophosphatemia using dental implants: a case report and review of the literature. Int J Implant Dent. 2019;5(1):1-10.

Lecoq A-L, Brandi ML, Linglart A, Kamenický P. Management of X-linked hypophosphatemia in adults. Metab. 2020;103:154049. 

Pronicka E, Popowska E, Rowinska E, Arasimowicz E, Syczewska M, Jurkiewicz D, Lebiedowski M. Anthropometric characteristics of X-linked hypophosphatemia. Am J Med Genet A. 2004;126A:141-9.

Ruppe MD. Gene Reviews: X-linked hypophosphatemia. Gene Reviews. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK83985/ (lest 5. august 2021).

Sabandal MM, Robotta P, Bürklein S & Schäfer E. Review of the dental implications of X-linked hypophosphataemic rickets (XLH). Clin Oral Investig. 2015;19(4):759-68.

Seow WK. X‐linked hypophosphataemic vitamin D‐resistant rickets. Aus Dent J. 1984;29(6):371-7.

Ward LM, Glorieux FH, Whyte MP, Munns CF, Portale AA, Högler W, et al. Effect of Burosumab Compared With Conventional Therapy on Younger vs Older Children With X-linked Hypophosphatemia. J Clin Endocrinol Metab. 2022;107(8):e3241–53.

Ye L, Liu R, White N, Alon US, Cobb CM. Periodontal Status of Patients With Hypophosphatemic Rickets: A Case Series. J Periodontol. 2011;82(11):1530–5.​