Tannbehandling på pasienter med skjøre slimhinner

Teksten i dette vedlegget har mange faguttrykk og er primært beregnet på tannleger og tannpleiere som behandler pasienter med skjøre slimhinner der sår lett dannes.

​Hos pasienter der epidermolysis bullosa i alvorlig grad rammer slimhinnene, bør enkelte tiltak iverksettes for å forebygge utvikling av blemmer og sår ved besøk hos tannlegen. 


Forebygging av sårdannelse

Man skal være forsiktig med å dra instrumenter, bomullsruller eller fingre over slimhinnen og tannkjøttet. Trykk mot slimhinnen eller tannkjøttet er derimot et mindre problem. Leppene bør smøres inn med vaselin eller lignende før behandling for å redusere friksjonen. Vi anbefaler også at man smører instrumenter og fingertuppene med hansker på, med en olje, for eksempel rapsolje. 


Spissen på suget bør ikke hvile på bløtvev, men heller hvile på en fuktet bomullsrull eller en av tennene. Kraftige sug bør unngås, fordi dette kan traumatisere bløtvevene. Treveissprøyten bør brukes med forsiktighet, fordi blemmene kan fylles med luft. Dersom dette skjer skal blemmene dreneres. 

Spesielle instrumenter for barn er et godt alternativ på grunn av begrenset munnåpning. Munnspeil kommer i mange ulike størrelser, et mindre speil kan vӕre praktisk, og larynxspeil designet for å undersøke strupen, er et alternativ. En tilpasset kinnholder kan være en fordel for å holde kinn og lepper til side. Det kan være en fordel å bruke speilskaftet fremfor speilet i tilfeller der man ønsker å holde kinnet til side for innsyn. Skaftet fordeler trykket over et større område av slimhinnen som derved i mindre grad blir traumatisert. 

Når man bruker bomullsruller er det en fordel å smøre disse inn med vaselin før de plasseres i munnhulen. Når de skal fjernes må de gjennomfuktes med vann. Vurder om mindre bomullsruller kan brukes der det er lite plass. Kofferdam kan brukes, men med forsiktighet og presisjon, slik at metallklammere ikke klemmer på gingiva. Ved besøkets slutt er det viktig å sjekke at alle væskefylte blemmer er drenert og at alle rester av dentalmaterialer sublingualt og i vestibulum er fjernet. Ved ankyloglossi kan det ligge matrester i munnhulen på grunn av redusert oral clearance, disse kan fjernes med en fuktet bomullsrull.


Røntgenbilder

ntgenbilder bør tas dersom det er indikasjon for det, men kan iblant være utfordrende. I disse tilfellene kan en OPG være nyttig. Ved periapikale tannrøntgenopptak må man vise stor grad av aktsomhet for å unngå sårdannelse, eventuelt kan filmkanten smøres eller dekkes til.


Bedøvelse, sedasjon, lystgass og narkose

I prinsippet kan både lokalbedøvelse, sedasjon, lystgass og narkose vӕre aktuelt for individer med ulike former for epidermolysis bullosa. Eventuell bruk av disse hjelpemidlene må vurderes av behandler. Lokalbedøvelse i kombinasjon med kognitiv atferdsterapi er førstevalget. Det er viktig at sedasjon ikke brukes på pasienter med eventuelle naturlige hindringer i luftveiene. Narkose kan være aktuelt ved alvorligere former for junctional epidermolysis bullosa, men det er viktig å ha støtte fra et team som har erfaring med pasienter med  junctional epidermolysis bullosa. Selv om store behandlinger kan gjennomføres i narkose, er det ofte mer komplisert på grunn av oral intubering og hypotoni (slappe muskler). I tillegg kan det hos de som er sterkt rammet utvikles sår med post-operative plager fra kinnholdere, intuberingen og behandlingene som utføres.

Lokalbedøvelse er i de fleste tilfellene tilstrekkelig. Fordelene med lokalbedøvelse er at det ikke kompromitterer luftveiene og det gir post-operativ analgesi. Overflatebedøvelse i form av gel kan brukes som normalt. Lokalbedøvelsen bør injiseres langsomt og dypt inn i vevet for å unngå at bedøvelsesvæsken fører til mekanisk separasjon av vevene. Blemmer kan forekomme etter injisering, disse skal dreneres. Post-operativt må pasienten ikke bite, gni eller på annet vis traumatisere leppen når de er bedøvet.

Behandling av periodontal sykdom

Behandling av periodontale sykdommer kan i prinsippet utføres hos alle pasienter. Det er imidlertid viktig at behandlingen er så atraumatisk som mulig, og at man er særlig forsiktig hos pasienter med dystrofisk EB, da det der kan forekomme betydelig blødning. Bruk av airscaler bør unngås i størst mulig grad da instrumentet kan gjøre skade på gingiva og må eventuelt brukes med stor forsiktighet. Man kan bruke vanlige håndinstrumenter ved sub- og supragingival scaling, men det er viktig at man jobber presist slik at man unngår traume. Ved hyppige Innkallingsintervaller er det lettere å forebygge store mengder tannstein og periodontale sykdommer dersom pasienten ikke klarer å gjennomføre tilfredsstillende hjemmehygiene.


Kirurgi i munnhulen

Ved nødvendig oral kirurgi er det viktig med forsiktighet og presisjon i alle ledd. Det bør normalt henvises til spesialist. Dette på grunn av risiko for blødninger, ruptur og nydannelse av blemmer. Kirurgiske ekstraksjoner og andre nødvendige inngrep medfører blødningsfare og høye krav til presisjon i snittføring. Gingivektomi kan være indisert ved Kindler syndrom. Dette er en form for epidermolysis bullosa der en av karakteristikkene er hyperplastiske gingivale papiller. Oral kirurgi kan føre til blemmer og sår i munnvikene, leppene, vestibulum og på tungen. Disse kan i en del tilfeller utvikles i dagene etter operasjonen. Post-operative komplikasjoner er imidlertid sjelden rapportert. Normalt skjer tilheling innenfor et par uker.


Det er begrensede studier av implantater på individer med alvorlig epidermolysis bullosa, men rapporter viser en god prognose med friske peri-implantære forhold flere år etter innsetting. Det er beskrevet flere eksempler på redusert bentetthet og benatrofier hos individer med epidermolysis bullosa. Dette kan komplisere eventuell implantatbehandling. Annet medisinsk personell bør konsulteres for å legge en behandlingsplan, da komorbide tilstander som anemi eller eventuell plateepitelkarsinom, kan påvirke behandlingsvalgene.

Rotbehandling

Tradisjonell rotbehandling kan utføres dersom gapeevnen er tilstrekkelig god nok. Det kan i noen tilfelle med sterkt redusert gapeevne være bedre med labial trepanering i fronten. Elektronisk apekslokator er å foretrekke fremfor mange periapikale røntgenbilder med risiko for nye sår. Det er en forutsetning at behandler kjenner til korrekt protokoll og har erfaring med bruk av den aktuelle apekslokatoren. Eventuelt kan OPG brukes for å evaluere arbeidslengde.


Avtrykk

Avtrykkstagning kan være en betydelig utfordring på grunn av mikrostomi. Individuelle avtrykkskjeer som lages fra hard putty i klinikken kan gjøre det mulig å ta avtrykk i tilfeller med mikrostomi. Digitale avtrykk kan være et godt alternativ, men kan også by på utfordringer.

 

Referanser

Krämer SM et al. Oral health care for patients with epidermolysis bullosa--best clinical practice guidelines. Int. J. Paediatr. Dent. 2012;22(1):1-35.


Krämer SM. Oral care and dental management for patients with epidermolysis bullosa. Dermatologic Clinics. 2010;28(2):303-309.

 

Siqueira MA, de Souza Silva J, Silva FWGDPE, Diaz-Serrano KV de Freitas AC, and de Queiroz AM. Dental treatment in a patient with epidermolysis bullosa. Spec. Care Dentistry. 2008;28(3):92-95.

 

Stavropoulos F and Abramowicz S. Management of the Oral Surgery Patient Diagnosed With Epidermolysis Bullosa: Report of 3 Cases and Review of the Literature. J. Oral Maxillofac. Surg. 2008;66(3):554-559.

 

Wright JT. Oral manifestations in the epidermolysis bullosa spectrum.  Dermatol. Clin., 2010.

 

Yoon RK and Ohkawa S. Management of a Pediatric Patient With Epidermolysis Bullosa Receiving Comprehensive Dental Treatment under General Anesthesia. Pediatr. Dent. 2012;34(3):251-253.


Fant du det du lette etter?