Kjerubisme
Kjerubisme er en sjelden autosomal dominant arvelig tilstand som kjennetegnes ved symmetriske, ekspansive, bilaterale, multilokulære benforandringer begrenset til kjevene.
Tilstanden ble først beskrevet i 1933 som en type fibrøs dysplasi. Senere forskning har vist at kjerubisme er en autoinflammatorisk bentilstand forårsaket av en mutasjon i SH3BP2 genet. Tilstanden manifesterer seg ved cirka tre års alder og utvikler seg frem til puberteten. Aktiviteten avtar under og etter puberteten. Hos de fleste remodelleres benet gradvis og kjevene fremstår som tilnærmet normale ved 30 års alderen.
Kjerubisme påvirker også tannsettet, særlig hos individer med utbredt kjeveaffeksjon. Agenesier, displasserte tenner, rotresorpsjoner og tenner med avvikende tannmorfologi er vanlige funn. Det er imidlertid stor variasjon av affeksjon.
Kjerubisme er en arvelig tilstand med autosomal dominant arvegang. Det vil si at det er 50 prosent sannsynlighet for at et barn fødes med tilstanden, om en av foreldrene er bærer av genforandringen. Det viktigste genet assosiert med kjerubisme er SH3 binding protein-2 (SH3BP2). Nymutasjoner forekommer også, hvilket gjør at diagnosen ikke kan utelukkes selv om foreldrene ikke er bærere av genforandringen.
Tannhelsepersonell har en sentral rolle som støtte i tidlig diagnostisering og planlegging av eventuell behandling. Mange med kjerubisme har familiær tilknytning og følges av tannlege fra ung alder.
Denne diagnosebeskrivelsen fokuserer på typiske funn knyttet til ansikt og munnhule. Les mer om kjerubisme på nettsidene til Senter for sjeldne diagnoser ved Oslo Universitetssykehus og på den europeiske portalen for sjeldne diagnoser under ORPHAkode 184.
Hva kjennetegner kjerubisme i kjevene og munnhulen?
Felles for alle med tilstanden er at normalt benvev erstattes med benresorberende granulom som inneholder et stort antall kjempeceller. Inflammasjonen forårsaket av genforandringen fører til symmetriske, bilaterale, multilokulære benforandringer som i utbredelse varierer fra individ til individ. Noen har minimal affeksjon med lite ekspansjon, begrenset til ramus mandibula. Affeksjonen i ramus er felles for alle med kjerubisme, men hos noen fører tilstanden til større utbredelse. Noen få individer har prosesser med høy aktivitet og stor utbredelse. Tilstanden gir da betydelig ekspansjon av begge kjever, prosessene kan fylle sinus maxillaris og ekspandere orbitas bunn. De submandibulære eller øvre cervikale lymfeknutene kan også være forstørrede. Grad av affeksjon varierer stort mellom individer, også innenfor samme familie.
Gradering av kjerubisme
Det er vanlig å gradere utbredelsen av prosessene i grad 1-3 der grad 3 involverer både mandibel og maxilla.
Kjerubisme uttarter seg svært ulikt mellom ulike personer, men kjennetegnes ved overvekst av vev i over- og underkjeven slik at ansiktet kan virke «hevet». Illustratør: Malin Bernas-Theisen, TAKO-senteret.
Tennene kan påvirkes mye
Tennenes stilling, antall og morfologi i det permanente tannsettet blir ofte påvirket. Ved stor vekst av prosessene kan tenner bli forskjøvet i kjevene. Dette kan føre til trangstilling, rotresorpsjon og forstyrret, noen ganger manglende erupsjon. Tannanlegg kan også bli betydelig dissplasserte og derved få helt feilaktig frembruddsretning. Hos personer med prosesser med høy aktivitet, er rotresorpsjoner et vanlig funn. Resorpsjonene kan være både apikale og langsgående. De apikale resorpsjonene fører til korte røtter, de langsgående resorpsjonene leder noen ganger til tapte tenner. Molarer med taurodontiske trekk og smale krokete røtter er også et vanlig funn. Ofte mangler tannanleggene til de bakerste molarene (7-ere og 8-ere). Tilsammen gjør dette at personer med kjerubisme kan ha et stort behov for tannbehandling også etter at kjeveprosessene er remodellert i voksen alder.
Smerter
Det er som regel ikke særlige smerter knyttet til prosessene man ser ved kjerubisme.
Radiologi
Hos personer uten kjent familiær historie, er alder på pasienten og radiologiske funn viktige. Det er ikke uvanlig å oppdage tilstanden som tilfeldig funn ved første panorama bilde. Diagnosen er basert på radiologi og genetikk i første omgang, ettersom man ikke kan skille mellom kjerubisme og kjempecellegranulom histologisk.
Det radiologiske bildet er meget karakteristisk; symmetriske, ekspansive, bilaterale, multilokulære, radiolucente prosesser, begrenset til kjevene. Det kortikale benet kan være ekspandert, fortynnet og stedvis også perforert. Benforandringene er som regel begrenset til maxilla og mandibula, kondylene er sjelden affisert.
Radiologisk oppfølging av personer med kjerubisme
Radiologisk oppfølging fra cirka seks års alder er viktig, særlig for å følge tannutvikling og erupsjon. Vår erfaring er at panoramabilde (OPG), noen ganger komplettert med intraorale bilder gir tilstrekkelig informasjon tidlig i barneårene. Mer avanserte metoder som CBCT venter vi med til cirka ti års alder. Denne undersøkelsen gir oss en mer nøyaktig informasjon om utbredelse av prosessene, relasjonen mellom retinerte tenner og allerede frembrutte tenner, posisjon av ektopisk retinerte tenner og rotresorpsjoner. Undersøkelsen gir et godt grunnlag for eventuell behandling. Når denne informasjonen er innhentet, er det som regel ikke behov for å følge utviklingen av prosessene med avansert radiologi, ettersom kirurgisk behandling ikke er indisert før etter puberteten.
Genetisk årsaksbakgrunn og molekylærbiologiske variasjoner
Genproduktet -proteinet SH3BP2 fører til en ubalanse i normal benremodellering i kjevene ved å overaktivere NFATc1 (nuclear factor of activated T cells) og på så vis dannelse, modning og aktivering av osteoklaster (bennedbrytende celler). Dette gir kjevene det karakteristiske multilokulære utseendet radiologisk.
Nyere forskning viser at aktiviteten i de fibrøse, gele lignende prosessene varierer også mellom individer med lignende utbredelsesgrad. Dette avhenger sannsynligvis av graden av NFATc1- og TRAP- (tartrate-resistant aciphosfatase) aktivitet i cytoplasma. Denne avgjør i hvilken grad kjempecellene differensieres til makrofager eller osteoklaster.
Hvordan kan ulike munn- og ansiktsfunksjoner være påvirket?
Munn- og ansiktsfunksjoner, også kalt orofaciale funksjoner, omhandler tale, mimikk, spising, drikking, rensing av munnhulen og håndtering av spytt. Begrenses funksjonene til munnområdet, omtales disse som oralmotoriske funksjoner.
I følge litteraturen kan det i noen sjeldne, alvorlige tilfeller oppstå vansker med pust, tale og svelging. Det kan bli trangt i øvre luftveier som kan føre til munnpusting, søvnapne, snorking og gi infeksjoner i luftveiene. Vi har ingen erfaring med at dette har vært et tema for våre pasienter.
Mer informasjon om orofaciale funksjoner og eksempler på oralmotoriske øvelser, finner du på tako.no under oralmotorikk.
Hvilke tiltak og hva slags type tannbehandling kan være aktuelt?
Målet med behandling er å få så mange tenner som mulig å eruptere (bryte frem). Ved trangstilling og ved risiko for rotresorpsjon må man vurdere ekstraksjon eller fjerne ektopisk retinerte tenner.
Ingen behandling kan være det beste valget
Når det gjelder benforandringene og ekspansjonen av kjevene, er ingen behandling den foretrukne behandlingsformen. Konturering av kjevene i tidlig alder innebærer en risiko for å stimulere prosessene til enda større vekst. Derfor er observasjon til tilstanden stabiliseres, anbefalt som grunnregel.
Med alderen reduseres vekstprosessene
Ekspansjonen av kjevene og de multilokulære prosessene forsvinner gradvis etter puberteten for å bli tilnærmet normale i tretti års alderen, men ikke helt og ikke på alle. Noen trenger også osteoplastikk. Dette er forming av benet for bedring av estetikk, munnen og bittets funksjon. Dette er vanlig behandling for dem som har hatt en betydelig ekspansjon av kjevene.
Kjeveortopedi (tannregulering)
På grunn av risikoen for rotresorpsjoner anbefaler vi heller ikke kjeveortopedisk behandling før aktiviteten i prosessene har avtatt, etter pubertet.
Tannerstatninger
For å få et velfungerende tannsett i voksen alder trenger mange krone- og broerstatninger. Noen trenger også implantat, hvilket vi har god erfaring med. Vi har også erfart at kjevekammen kan være for lav eller for smal for å sette implantat. Derfor har vi også erfaring med å bygge ben (benerstatning) i kombinasjon med implantatbehandling.
Medisiner for behandling av kjerubisme
Det finnes per i dag ingen sikker og effektiv medikamentell behandling av kjerubisme. Men stor internasjonal forskningsaktivitet har i senere tid ført til større forståelse for de biologiske prosessene som er involvert i tilstanden. Dette gir håp om at man i fremtiden finner god medikamentell hjelp til dem som har en aggressiv type av kjerubisme.
Henvisning og konsultasjon
Hvilke rettigheter har personer med kjerubisem knyttet til tannbehandling?
Barn og unge har rett til fri tannbehandling i Den offentlige tannhelsetjenesten til og med det året de fyller 18 år. Unge voksne har rett til tannbehandling ved Den offentlige tannhelsetjenestens klinikker fra og med det året de fyller 19 år, til utgangen av det året de fyller 24 år. De betaler 25 prosent av takstene for tannbehandling som Helse- og omsorgsdepartementet har fastsatt. Unge voksne i denne gruppen har i tillegg, rett til stønad fra folketrygden for tannbehandling og betaler 25 prosent av taksten, etter at trygderefusjonen er trukket fra. Les mer i Lov om tannhelseloven på lovdata.no.Kjerubisme står på A-lisen over sjeldne medisinske tilstander (SMT) over sjeldne medisinske tilstander (SMT) under navnet Cherubisme. Voksne med kjerubisme får refundert utgifter til all nødvendig tannbehandling og forebyggende tiltak etter takster fastsatt av Helfo. Takstene til Helfo er generelt lavere enn takstene hos privatpraktiserende tannleger, tannpleiere og tannlegespesialister. Pasienten må derfor vanligvis betale et mellomlegg. Generell informasjon om tilstander i tenner og munnhule som gir rett til refusjon finner du på den offentlige helseportalen helsenorge.no.
Rådene i denne diagnosebeskrivelsen er utarbeidet fra eksisterende litteratur og erfaringer fra behandling av pasienter med tilstanden ved TAKO-senteret. Vi har forsøkt å omtale det som er mest typisk for tilstanden. Selv om vi forsøker å trekke frem positive sider og erfaringer, vil hovedfokus naturlig nok likevel være rettet mot det som er vanskelig eller annerledes enn forventet. Det som fungerer greit blir ikke beskrevet like omfattende. Når du leser teksten er det viktig å huske at det kan være til dels store forskjeller innen én og samme diagnose og at det vi beskriver ikke nødvendigvis gjelder for alle.
Referanser
Addante RR, Breen GH. Cherubism in a patient with Noonan’s syndrome. J Oral Maxillofac Surg. 1996;54:210-3.
Chrcanovic BR, Guimarães LM, Gomes CG, Gomez RS. Cherubism: a systemativ literature review of clinical and molecular aspects. Int J Oral Maxillofac Surg. 2019
Friedrich RE et al. Cherubism: a case report with surgical intervention. Anticancer Res. 2016;36(6):3109-15.
Jones WA. Familial multilocular cystic disease of the jaws. Am J Cancer. 1933;17:946.
Kau CH, Souccar NM, English JD, Kamel SG, Wong ME. The surgical and orthodontic management of cherubism in a growing child. J Cranio-Maxillofac Surg. 2012;40(3):229-33.
Lannon DA, Early MJ. Cherubism and its charlatans. Br J Plast Surg. 2001;54(8):708-11.
De Lange J, van den Akker HP, Scholtemeijer M. Cherubism treated with calcitonin: report of a case. J Oral Maxillofac Surg. 2007;65:1665-7.
Lima GMG, Almeida MG, Cabral LAG. Cherubism: clinicoradiographic features and treatment. J Oral Maxillofac Res. 2010;1(2):e2.
Kadlub N, et.al. The Calcineurin Inhibitor Tacrolimus as a New Therapy in Severe Cherubism. Journal of Bone and Mineral Research, 2015: vol 30.pp 878-885
Kadlub N, et.al. Defining a new agressiveness classification and using NFATc1 localisation as a prognostic factor in cherubism. Human Pathology. 2016:58, 62-71
Meng XM, Yu SF, Yu GY. Clinicopathologic study of 24 cases of cherubism. Int J Oral Maxillofac Surg. 2005;34(4):350-6.
Papadaki ME, Lietman SA, Levine MA, Olsen BR, Kaban LB, Reichenberger EJ. Cherubism: best clinical practice. Orphanet J Rare Dis. 2012;7:S6.
Peters WJN. Cherubism: a study of twenty cases from one family. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1979;47(4):307-11.
Pontes FSC, Ferreira AC, Kato AM, Pontes HAR, Almeida DS, Rodini CO, Pinto DS. Aggressive case of cherubism: 17-year follow-up. Int J Ped Otorhinlaryngolo. 2007;71(5):831-5.
Prescott T, Redfors M, Rustad CF, Eiklid KL, Geirdal AØ, Storhaug K, Jensen JL. Characterization of a Norwegian cherubism cohort; molecular genetic findings, oral manifestations and quality of life. Eur J Med Genet. 2013;56(3):131-7.
Redfors M, Jensen JL, Storhaug K et al. Cherubism: panoramic and CT features in adults. Dentomaxillofac Radiol. 2013;42:20130034.
Reichberger EJ et.al. The role of SH3BP2 in the pathophysiology of cherubism. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2012, 7 (suppl 1):55.
Stoor P, Suomalainen A, Arte S. Craniofacial and dental features in six children with cherubism. J Craniofac Surg. 2017;28(7):1806-11.
Von Wowern N. Cherubism: a 36-year long-term follow-up of 2 generations in different families and review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 200;90(6):765-72.